جلوه های نوین درمان ام اس: از چالش ها تا امیدها

طب اصیل: ام اس، بیماری که اینروزها نامش بیشتر شنیده می شود، چالشی بزرگ برای مبتلایان و خانواده هایشان است. این بیماری با تاثیر بر سیستم عصبی مرکزی می تواند فرد مبتلا را فلج، نابینا و یا کم توان و زندگی وی و خانواده او را مختل کند.
بیماری مالتیپل اسکلروزیس یا همان ام اس نامی است که شاید اینروزها بیشتر از قبل به گوشمان می خورد. یک بیماری مزمن سیستم عصبی مرکزی، که چالش های فراوانی را برای مبتلایان و خانواده هایشان بوجود می آورد بر مبنای اظهارات محمد علی صحراییان، نایب رئیس انجمن ام اس ایران، آمارها نشان داده است که ۱۲۰ هزار نفر در ایران به ام اس مبتلا هستند و این تعداد رو به افزایش است.
بر اساس آمار انجمن ام اس اصفهان، هم اینک ۱۳ هزار دچار ام اس در استان اصفهان زندگی می کنند که بیشتر از ۱۰ درصد مبتلایان به ام اس در سرتاسر کشور را می سازند.
بیماری ام اس، با تأثیر بر سیستم عصبی مرکزی، می تواند زندگی افراد را به صورت قابل ملاحظه ای تغییر دهد. این بیماری با علایم متنوع و پیشبینی ناپذیر خود، اگر مورد درمان قرار نگیرد می تواند فرد مبتلا را فلج، نابینا و یا کم توان و زندگی وی و خانواده او را مختل کند.
در مصاحبه پیش رو با دکتر مرضیه رحیمی، پزشک متخصص بیماری های مغز و اعصاب و ستون فقرات بیمارستان عیسی ابن مریم دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، جهت بررسی این بیماری به گفت و گو نشسته ایم و تلاش می نماییم با عرضه اطلاعات دقیق و جامع، به درک بهتر و مدیریت موثرتر آن کمک نماییم.

خبرنگار: از این که وقتتان را در اختیار ما قرار دادید سپاسگزاریم. برای شروع، اگر امکان دارد به زبان ساده توضیح دهید که بیماری ام اس دقیقا چیست و هنگام مبتلا شدن به این بیماری چه اتفاقی در بدن بیماران می افتد؟
رحیمی: سلام عرض می کنم خدمت شما و خوانندگان عزیز. ممنون از توجه شما به این مورد مهم. ام اس در واقع یک بیماری خود ایمنی است. در این بیماری سیستم ایمنی بدن که وظیفه دفاع در مقابل عوامل خارجی مانند ویروس ها و باکتری ها را دارد، به اشتباه به بخشی از سیستم عصبی مرکزی خود فرد (مغز و نخاع) حمله می کند و هدف این حمله، «غلاف میلین» است. میلین را میتوان به پوشش عایق سیم های برق تشبیه کرد که اطراف رشته های عصبی را می پوشاند و به انتقال سریع و کارآمد پیام های عصبی کمک می نماید. وقتی میلین لطمه می بیند، این پیام ها کند شده یا کاملا مختل می شوند که این اختلال در ارتباط، منجر به بروز علایم بالینی بیماری ام اس می گردد. محل و شدت این لطمه ها که به آنها پلاک یا ضایعه گفته می شود تعیین کننده نوع و شدت علایم در هر فرد است.

خبرنگار: آماری از مبتلایان به بیماری ام اس در سطح دنیا، کشور و اصفهان وجود دارد؟
رحیمی: بله، هم اکنون بر مبنای آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی حدود سه میلیون بیمار دچار ام اس در سطح جهان شناسایی شده اند و بر مبنای آمار دانشگاه های علوم پزشکی اصفهان و کاشان، استان اصفهان بیشتر از ۱۳ هزار دچار ام اس مبتلا که بیشتر این افراد عضو نهادهای خیریه ای مانند انجمن ام اس اصفهان هستند. در استان اصفهان، از هر هزار نفر، ۲ نفر به ام اس مبتلا هستند که این آمار در کلان شهر اصفهان به سه نفر در هر هزار نفر می رسد.
این بیماری در میان خانم های جوان شایع تر است و بعنوان نمونه در اصفهان از هر یک هزار زن، پنج نفر به ام اس مبتلا هستند. بنا بر اعلام انجمن ام اس اصفهان، میانگین سنی مبتلایان این بیماری در استان ۲۷ سال است البته در سال ها اخیر تعداد زیادی از جمعیت مسن نیز با این بیماری در کنار دیگر مشکلات ناشی از افزایش سن روبرو شده اند و هم اینک بنده بیمارانی دارم که در سن ۵۰ سالگی به این بیماری مبتلا شده اند.
خبرنگار: علایم اولیه و شایع که بیماران را بسمت رفتن به پزشک سوق می دهد، کدام ها هستند؟
رحیمی: علایم ام اس بسیار متنوع و غیرقابل پیشبینی هستند. هیچ ۲ بیماری علایم یکسانی ندارند و این یکی از چالش های این بیماری است. با این وجود، بعضی از علایم شایع اولیه که بیماران را نگران می کند و موجب رجوع می شوند، شامل خستگی مفرط، مشکلات بینایی، بی حسی یا گزگز، ضعف عضلانی، مشکلات تعادلی و سرگیجه و لرزش است.
لازم به ذکر است این علایم شایع در بعضی بیماری های دیگر نیز وجود دارد اما نوع آن در ام اس کمی متفاوت می باشد. بعنوان مثال خستگی مفرط، خستگی ای که با استراحت برطرف نمی شود و می تواند ناتوان کننده باشد. مشکلات بینایی شامل تاری دید در یک چشم، دوبینی، درد چشم یا از دست دادن موقت بینایی است. بی حسی یا گزگز نیز اغلب در یک سمت بدن، پاها یا بازوها به وجود می آید. ضعف عضلانی معمولا در یک اندام یا یک سمت بدن پدید می آید. مشکلات تعادلی و سرگیجه که با حس عدم پایداری هنگام راه رفتن همراه می باشد و لرزش بخصوص در دست ها. همه این علایم امکان دارد ناگهانی ظاهر شده و سپس بهبود یابند، یا به تدریج تشدید شوند.
خبرنگار: فرمودید که علایم بسیار متنوع هستند. این تفاوت در بروز بیماری در افراد مختلف، به چه دلیل است؟ آیا انواع متفاوتی از ام اس وجود دارد؟
رحیمی: بله، تنوع در علایم و سیر بیماری ناشی از محل و وسعت ضایعات میلینی در مغز و نخاع است. به همین دلیل، ام اس را به انواع مختلفی طبقه بندی می کنند که این طبقه بندی در انتخاب روش درمانی بسیار مهم می باشد، انواع ام اس بر مبنای کتب مرجع پزشکی مغز و اعصاب شامل ام اس عودکننده-فروکش کننده (Relapsing-Remitting MS – RRMS)، ام اس پیشرونده ثانویه (Secondary Progressive MS – SPMS)، ام اس پیشرونده اولیه (Primary Progressive MS – PPMS) و سندرم بالینی منفرد (Clinically Isolated Syndrome – CIS) است.
ام اس عودکننده-فروکش کننده (Relapsing-Remitting MS – RRMS) شایع ترین نوع ام اس است که حدود ۸۵ درصد بیماران به آن مبتلا هستند. این بیماری با دوره های عود به شکل تشدید ناگهانی علایم یا بروز علایم جدید و سپس دوره های بهبودی کامل یا نسبی مشخص می شود. در ام اس پیشرونده ثانویه (Secondary Progressive MS – SPMS)، بیماری به تدریج و بدون دوره های عود و بهبودی مشخص، پیشرفت می کند. در ام اس پیشرونده اولیه (Primary Progressive MS – PPMS) که نوع کمتر شایع این بیماری است و حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد مبتلایان را شامل می شود، علایم از ابتدا به صورت پیوسته و بدون دوره های عود و بهبودی مشخص، تشدید می شود و در نهایت سندرم بالینی منفرد (Clinically Isolated Syndrome – CIS) که معیارهای تشخیصی پیچیده ای دارد. بهرحال شناخت این انواع به پزشکان متخصص مغز و اعصاب کمک می نماید تا بهترین استراتژی درمانی را برای هر بیمار و به شکل انفرادی برنامه ریزی کنند.

خبرنگار: با عنایت به این پیچیدگی، روند تشخیص ام اس چگونه است؟ آیا تشخیص آن دشوار است؟ نقش ام آر آی در این فرایند چیست؟
رحیمی: تشخیص ام اس یک فرایند بالینی است که نیازمند بررسی دقیق و کنار هم قرار دادن پازل های مختلف است. هیچ آزمایش واحدی برای تشخیص قطعی وجود ندارد. مراحل اصلی تشخیص شامل معاینه بالینی و شرح حال دقیق، تصویربرداری ام آر آی (MRI)، استفاده از پتانسیل های برانگیخته Evoked Potentials – بررسی سرعت انتقال پیام های عصبی در مسیرهای خاص مثل بینایی یا حسی)، پونکسیون کمری (Lumbar Puncture) و بررسی مایع مغزی نخاعی است. البته تشخیص در مراحل اولیه به علت احتمال هم پوشانی علایم با بیماری های دیگر، امکان دارد دشوار باشد اما با پیشرفت دانش و تکنولوژی MRI، امروزه دقت تشخیص به صورت قابل توجهی افزایش پیدا کرده است.
به هر حال ام آر آی (MRI) مهم ترین ابزار تشخیصی این بیماری است و تصاویر ام آر آی از مغز و نخاع می تواند ضایعات میلینی فعال و قدیمی را نشان دهد. ام آرآی نه تنها در تشخیص، بلکه در پیگیری روند بیماری و ارزیابی پاسخ به درمان نیز نقش حیاتی دارد.
خبرنگار: در مورد علل بیماری، آیا می دانیم دقیقا چه چیزی موجب بروز ام اس می شود؟ آیا عوامل ژنتیکی یا محیطی نقش دارند؟
رحیمی: متاسفانه، علت دقیق ام اس هنوز به صورت کامل شناخته نشده است. ما می دانیم که تلفیقی از عوامل ژنتیکی و محیطی در بروز آن نقش دارند. در مورد عوامل ژنتیکی توجه داشتبه باشید که ام اس یک بیماری ارثی نیست، اما استعداد ژنتیکی برای مبتلا شدن به آن در بعضی افراد وجود دارد. اگر یکی از اعضای خانواده به ام اس مبتلا باشد، خطر ابتلای سایرین کمی بیشتر می شود، اما این بدان معنا نیست که حتما به ارث خواهد رسید.
در مورد عوامل محیطی نیز تحقیقات نشان داده اند که برخی عوامل محیطی امکان دارد خطر مبتلا شدن را بالا برند، امروزه ثابت شده کمبود ویتامین D و حتی سطوح پایین ویتامین D با افزایش ریسک مبتلا شدن به ام اس مرتبط می باشد. عفونت ها، بخصوص عفونت با ویروس اپشتین-بار (EBV) که عامل مونونوکلئوز عفونی است نیز در بروز ام اس نقش پررنگی دارد. تحقیقات نشان داده سیگار کشیدن نیز بعنوان یک عامل خطر قوی و اثبات شده بر روی افزایش احتمال مبتلا شدن و بدتر شدن سیر بیماری ام اس، موثر است همینطور چاقی در دوران نوجوانی نیز بعنوان یک عامل خطر مطرح گردیده است اما این عوامل به تنهایی بیماری زا نیستند، بلکه در یک زمینه ژنتیکی مستعد، می توانند به بروز بیماری کمک کنند.

خبرنگار: به بحث درمان بپردازیم. اهداف اصلی درمان ام اس چیست؟ آیا درمانی قطعی وجود دارد؟
رحیمی: متاسفانه، درمانی قطعی برای ام اس که بتواند بیماری را ریشه کن کند، هنوز وجود نداردف اما این به معنای ناامیدی نیست. پیشرفت های درمانی در ۲ دهه اخیر فوق العاده بوده و کیفیت زندگی بیماران را بشکل قابل ملاحظه ای بهبود بخشیده است. امروزه اهداف اصلی درمان ام اس شامل کاهش حملات (عودها) و شدت آن هاست که با داروهای تعدیل کننده بیماری (DMTs)، کند کردن پیشرفت ناتوانی با پیشگیری از تجمع ضایعات جدید در مغز و نخاع و کاهش سرعت پیشرفت بیماری و مدیریت علایم، شامل کنترل نشانه هایی مانند خستگی، اسپاسم، درد، مشکلات مثانه و موارد دیگر است که به بهبود کیفیت زندگی روزمره بیماران کمک می نماید. البته توانبخشی نیز در روند معالجات ام اس نقش پررنگی دارد و به بیمار برای حفظ عملکرد و استقلال خود کمک زیادی می کند.
خبرنگار: وضعیت درمان بیماری ام اس در ایران و اصفهان چطوره؟
رحیمی: درمان بیماری ام اس در اصفهان همزمان با تهران از سال ۱۳۶۸ شروع شده و هم اکنون ۲۱ داروی مختلف در دسترس بیماران دچار ام اس است که برخی از آنها می توانند علایم را حدودا به صورت کامل از بین ببرند و در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد مؤثر هستند. خوشبختانه در ایران داروهای ام اس به شکل مجانی در اختیار بیماران حتی برای کسانیکه بیمه ندارند، قرار می گیرد.
خبرنگار: می توانید کمی در مورد کلاس های مختلف داروهای تعدیل کننده بیماری (DMTs) توضیح دهید و این که چگونه عمل می کنند؟
رحیمی: بله، DMTs ستون فقرات درمان ام اس هستند. این داروها سیستم ایمنی را هدف قرار می دهند تا حمله آن به میلین را کاهش دهند. آنها به اشکال مختلف تزریقی، خوراکی و وریدی موجود هستند. داروهای تزریقی (مانند اینترفرون ها و گلاتیرامر استات) نسل اول این داروها بوده که با کاهش فعالیت سیستم ایمنی، حملات را کم می کنند.
داروهای خوراکی، نسل جدیدتری از داروهای این بیماری هستند که راحتی بیشتری برای بیمار فراهم می کنند و مکانیسم های عمل متنوعی دارند، همچون تأثیر بر سلول های ایمنی خاص یا پیشگیری از ورود آنها به سیستم عصبی مرکزی. داروهای وریدی (مانند ناتالیزوماب، اوکرلیزوماب، آلمتوزوماب) نیز داروهای با اثربخشی بالاتر هستند که به صورت معمول برای بیماران با بیماری فعال تر تجویز می شوند و به صورت مستقیم بر سلول های ایمنی خاص تأثیر می گذارند.
انتخاب دارو بستگی به نوع و شدت بیماری، فعالیت آن در ام آر آی (MRI)، وضعیت سلامت عمومی بیمار و عوارض جانبی احتمالی دارد و درمان باید زیر نظر پزشک متخصص مغز و اعصاب کاملا شخصی سازی شود.
خبرنگار: علاوه بر داروها، چه درمان های حمایتی و توانبخشی برای بیماران ام اس اهمیت دارد؟
رحیمی: درمان ام اس یک رویکرد چندتخصصی را می طلبد. داروها بیماری را کنترل می کنند، اما توانبخشی و حمایت های دیگر نیز برای بهبود کیفیت زندگی بیماران حیاتی هستند. فیزیوتراپی، برای حفظ قدرت، تعادل، هماهنگی و کاهش اسپاسم، کاردرمانی، جهت کمک به بیمار برای انجام فعالیتهای روزمره و حفظ استقلال، گفتاردرمانی، برای رفع مشکلات بلع یا گفتار و مشاوره تغذیه برای رژیم غذایی سالم و متعادل اهمیت بالای ی در سلامت کلی بیماران ام اس دارند، ضمن آن که مشاوره روان شناختی نیز به کاهش افسردگی و اضطراب و مدیریت استرس در بیماران ام اس کمک زیادی می کند و حمایت روان شناختی برای بیماران ام اس بسیار ضروریست.
اما در کنار همه موارد مهم ترین بخش در درمان حمایتی مبتلایان ام اس، مدیریت علایم است که با تجویز داروهایی برای کنترل خستگی، درد، مشکلات مثانه و… توسط پزشک صورت می گیرد و تیم حمایتی بیمار ام اس شامل متخصص مغز و اعصاب، فیزیوتراپ، کاردرمانگر، روانشناس، و پرستار متخصص ام اس، در مجموع می توانند بهترین مراقبت را به بیماران عرضه کنند.
خبرنگار: چه سفارش هایی به بیماران تازه تشخیص داده شده و خانواده هایشان دارید؟ چگونه می توانند با این بیماری زندگی کنند؟
رحیمی: مهم ترین نکته برای بیماران تازه تشخیص داده شده و خانواده هایشان اینست که ناامید نشوند. مثبت اندیشی شرط اول مواجهه با این بیماری است، امروزه ثابت شده است حفظ روحیه مثبت نقش مهمی در مواجهه با چالش های بیماری ام اس دارد. ام اس دیگر بیماری ۲۰ سال پیش نیست. با درمان های موجود، خیلی از بیماران می توانند زندگی عادی و پرباری داشته باشند.
بیماران ام اس نباید از آموزش غافل شوند و باید در مورد بیماری خود اطلاعات کافی کسب کنند برای اینکه هرچه بیشتر بدانند، بهتر می توانند بیماری خویش را مدیریت کنند. رعایت درمان نیز باید مورد توجه مبتلایان قرار بگیرد و باید داروهای خویش را به صورت منظم و مطابق دستور پزشک مصرف و از سبک زندگی سالم پیروی کنند.
ورزش منظم، حتی اگر به شکل سبک باشد، برای حفظ قدرت عضلانی، تعادل و روحیه بیماران ام اس ضروریست و بهره مندی از تغذیه سالم شامل رژیم غذایی سرشار از میوه و سبزیجات، و کاهش غذاهای فرآوری شده به مواجه آنها با این بیماری کمک زیادی می کند.
مدیریت استرس نیز در مورد بیماران ام اس خیلی مهم است برای اینکه استرس می تواند علایم را تشدید کند. امروز ثابت شده سیگار کشیدن اساسا به سیر بیماری لطمه می زند ازاین رو اجتناب از سیگار به بیماران سفارش می شود.
حفظ ارتباط با پزشک و تیم درمانی کمک زیادی به بیماران ام اس می کند و بیماران می توانند سوالات خویش را پرسیده و مشکلات را گزارش دهند تا روند درمان بشکل موثرتری دنبال شود. حمایت اجتماعی نیز برای بیماران ام اس مهم می باشد و این افراد می توانند با پیوستن به گروههای حمایتی به تبادل تجربه با دیگران بپردازند و حس تنهایی خویش را کاهش دهند.
خبرنگار: چه چشم اندازی برای آینده درمان و مراقبت از بیماران ام اس در دهه های آینده دارید؟ چه حوزه هایی از تحقیقات بیشترین امید را به ما می دهند؟
رحیمی: آینده بسیار امیدوارکننده و تحقیقات در حوزه های مختلف با سرعت زیادی درحال پیشرفت است. ترمیم میلین یکی از جذاب ترین این حوزه هاست. یافتن داروهایی که بتوانند میلین لطمه دیده را ترمیم کنند، گام بزرگی در درمان قطعی خواهد بود که در راه خوبی قرار دارد.
درمان های عصبی – محافظتی (Neuroprotection) با داروهایی که از خود سلول های عصبی محافظت می کند و مانع از تخریب آنها می شوند نیز در سالهای اخیر گسترش زیادی پیدا کرده ضمن آن که درمان های شخصی سازی شده که بر مبنای پروفایل ژنتیکی و بیولوژیکی هر بیمار روند درمان را مشخص می کند، امروز دنبال می شود و به کمک آن میتوان درمان ها را بهینه سازی کرد.
روش های تشخیص زودهنگام و دقیق تر نیز با کمک بیومارکرهای جدید سبب شده بتوانیم ام اس را حتی پیش از بروز علایم بالینی واضح تشخیص دهیم. سلول های بنیادی نیز در مرکز تحقیقات در حوزه ام اس قرار گرفته اند و تحقیقات در مورد پتانسیل سلول های بنیادی در ترمیم و بازسازی سیستم عصبی مرکزی بشدت دنبال می شود.
پیام من این به همه بیماران ام اس و خانواده های آنها اینست که با وجود پیچیدگی این بیماری، هر روز امیدهای جدیدی در این عرصه به دست می آید و همکاری بیمار، خانواده، پزشک و جامعه پژوهشی می تواند آینده بهتری را برای مبتلایان به ام اس رقم بزند.

منبع: طب اصیل